長 野県山岳総合センター − 安全登山講座・野外活動講座・学校集団登山・施設利用・調査研究・相談サポート・情報発信

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【D】雪山入門コース
講習
氏名
フリガナ
性別
生年月日 ※2000/4/1形式
年齢
住所
電話番号
携帯電話
メールアドレス ※半角
講習の受講確認 ・3回の講習(D1,D2,D3)のすべて受講が可能:
可能
不可能 (不可能な場合は受講いただけません)
緊急連絡先
氏名
続柄
電話
1回目の宿泊希望 ・1回目の12/5(土)にセンターに宿泊:
宿泊する(別途1,800円要)
宿泊しない
登山経験 ・過去2年以内の主な登山経験<3つ>について記入ください。
【時期、山名、宿泊(小屋、テント)、形態(個人、ツアー、講習会、ガイド登山等の別も)】

(例:・2020年8月 〇ヶ岳 2泊3日/テント泊 個人)
志望動機、
受講を希望するきっかけ、
学びたいことなど
その他連絡事項 ・心配なこと、 不明なこと、希望等がありましたらお書きください
★ 11/9(月)〜11/16(月)まで、休館及び担当者不在となります。
  お申込み確認等は、17日以降となります。大変申し訳ありませんが、ご了承ください。
★ 通常3〜4日でお申込み確認メールをお送りします。
   5日以上経っても返信がない場合は、お手数おかけして申し訳ありませんが、
   山岳総合センター(TEL:0261-22-2773)までご連絡下さい。
★ ご記入いただいた個人情報はプライバシー保護のため当講習以外の目的での使用は致しません。






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