長 野県山岳総合センター − 安全登山講座・野外活動講座・学校集団登山・施設利用・調査研究・相談サポート・情報発信

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【B】わくわくチャレンジ教室
講習
子ども参加者(小・中学生) 一人目
小・中学生氏名@
フリガナ@
性別@
生年月日@ ※2018/4/1形式
学校名@
学年@
子ども参加者(小・中学生) 二人目 ※ご兄弟・ご姉妹などで参加の場合
小・中学生氏名A
フリガナA
性別A
生年月日A ※2018/4/1形式
学校名A
学年A
上記子ども参加者(小・中学生)のご住所
お子さんのご住所
大人の参加者
大人の氏名(登る方)
フリガナ
性別
生年月日 ※2018/4/1形式
電話番号
大人の方の住所 ☆参加するお子さんと異なる場合のみ記入ください

参加する子供さんとの続柄
共通の申し込み事項
申込者メールアドレス
緊急連絡先
★当日登らない方で
 必ず連絡が
  取れる連絡先を
  記入願います
氏名
参加する子どもさんとの続柄
携帯電話
参加にあたって心配なこと
連絡事項などあれば
ご記入ください


通常3〜4日でお申込み確認メールをお送りします。
5日以上経っても返信がない場合は、お手数おかけして申し訳ありませんが、
山岳総合センター(TEL:0261-22-2773)までご連絡下さい。

ご記入いただいた個人情報は、プライバシー保護のため当教室以外の目的での使用は致しません。






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